Alamat : Jl. Jakarta Blok C5 No.5, Kec. Loa Bakung, Kota. Samarinda
Memberi kuasa seutuhnya pada:
Nama: Ahmed Razik Sulaiman
Tempat/Tgl. Lahir : Samarinda, 13 Maret 1995
No. KTP : 1234567890987654327
Alamat : Jl. Jakarta Blok A1 No.50, Kec. Loa Bakung, Kota. Samarinda
Untuk mengambil bantuan sosial BST (Bantuan Sosial Tunai) di ................. termasuk mendatangani surat-surat yang berkaitan dengan pengambilannya.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dan apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau sejenisnya, serta akibat penyalahgunaan dari timbulnya surat kuasa ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab pemberi kuasa.
Selanjutnya surat tersebut ditanda tangani oleh penerima dan pemberi surat kuasa dengan serta menggunakan materai.